Izturīga depresija, kas jāārstē tikai speciālista uzraudzībā, ir diezgan nopietna slimība. Rezistenta depresija (nereaģē uz ārstēšanu) ir depresijas veids.

Tās būtība slēpjas faktā, ka šāda depresija nepazūd pēc standarta ārstēšanas metodes, bet atsākas pēc noteikta laika. Šāda veida depresija rodas cilvēkiem, kuri šo slimību ir pieredzējuši vairāk nekā vienu reizi savā dzīvē, vai cilvēkiem ar hronisku depresiju..

Saistītie faktori, kas saistīti ar rezistentu depresiju

Slimība bieži izpaužas jaunā vecumā. Pacienti slikti reaģē uz antidepresantu ārstēšanu un bieži atgriežas depresijā visā dzīves ciklā.

Sliktus ārstēšanas rezultātus veicina smaga narkotiku un alkohola lietošana. Pastāv liela recidīva iespējamība. Starp šiem pacientiem visbiežāk sastopamie pašnāvības gadījumi vai tā mēģinājumi.

Notiek gremošanas trakta traucējumi, pacientiem attīstās bulīmija, anoreksija. Smagas depresijas rādītājs ir panikas traucējumi, kas slikti reaģē uz standarta ārstēšanu..

Slikts ārstēšanas rezultāts rodas somatisko slimību klātbūtnē kombinācijā ar rezistentu depresiju, un dažreiz tas ir depresijas cēlonis.

Pretestības formas

Absolūtais (primārais) ir saistīts ar klīnisko slimību un izpaužas visās zālēs.

Sekundārā rezistences forma ir negatīva reakcija uz dažām zālēm, kuras pacients iepriekš lietojis. Tas izpaužas kā atkarība no narkotikām, vienlaikus samazinot ārstēšanas efektivitāti.

Negatīvā forma ir ļoti reta, izteikta nepanesībā pret izrakstītajām zālēm.

Pseido-rezistence ir pacienta reakcija uz nepareizi izrakstītu ārstēšanu.

Pretestības simptomi

Pacientiem ir pastāvīga (hroniska) depresija vai psiholoģiskas patoloģijas. Slims cilvēks kļūst noslēgts sevī, mazāk sazinās ar mīļajiem. Depresīvais cilvēks pastāvīgi ir vientuļš un izvairās no lieliem trokšņainiem uzņēmumiem. Ir melanholijas, zemas pašnovērtējuma sajūta, cilvēks pastāvīgi ir neapmierināts ar sevi, parādās trauksmes sajūta. Starp visiem šiem faktoriem bieži rodas atkarība no narkotikām un alkohola..

Papildus emocionālajiem traucējumiem pavada slimības un fizioloģiski simptomi. Notiek traucējumi dzimumakta laikā. Pacienta apetīte samazinās vai otrādi, pacients "sagrābj" visu pieredzi, tas ir, cieš no pārēšanās. Jau no rīta, tikko pamostoties, ir noguruma sajūta. Ir problēmas ar miegu, bez iemesla celšanos naktī, pastāvīgu bezmiegu. Dienas režīms ir traucēts, un pacients ir nomodā nakts vidū un vēlas gulēt dienas laikā. Pašnāvības mēģinājumi notiek ar slimības komplikācijām.

Slimības cēloņi

Pretestības iemesli ir dažādi:

• diagnoze ir nepareiza. Šajā gadījumā ārstējošais ārsts neņēma vērā visus slimības simptomus, un noteiktā ārstēšana nav piemērota. Nepietiekami nozīmēta ārstēšana nedos pozitīvu rezultātu;
• slimības smagums. Kad pacients bieži cieš no depresijas, atrodas hroniskā slimības stadijā, viņam rodas tā sauktais "depresīvais dzīvesveids". Šajā gadījumā notiek ķermeņa vājināšanās, enerģijas līmenis samazinās;
• zāļu režīms. Pacients nesaņem vēlamo ārstēšanas rezultātu, pateicoties izturībai pret noteiktiem medikamentiem;
• ārējie faktori. Ugunsizturīgas depresijas attīstību un veidošanos veicina apkārtējā sociālā vide, kas ne vienmēr ir labvēlīga;
• ārstēšanas efektivitāte samazinās, vienlaikus lietojot citas zāles. Ja netiek ievērots noteiktais zāļu lietošanas režīms, tiek samazināts visas ārstēšanas rezultāts;
• rezistence veidojas ģenētiskā līmenī. Ķermenis izrāda toleranci pret zālēm, kuras lieto cilvēka nomāktajā stāvoklī;
• vienlaicīga slimība. Depresija notiek vienlaikus ar citām slimībām, kas noved pie ķermeņa vājināšanās un tā ārstēšanas neefektivitātes.

Depresijas ārstēšana

• psihoterapeitiskais;
• mikroviļņu krāsns;
• izkraušana un diētiska;
• zāles;
• Rentgena terapija;
• elektrokonvulsīvs;
• bioloģisks.

Ja kāda no metodēm nepalīdz, tās tiek apvienotas, kas dod labu rezultātu ārstēšanā pat sarežģītos gadījumos..

Vispopulārākā no ārstēšanas metodēm ir medikamenti. Pēc diagnozes noteikšanas ārsts nosaka parakstīto zāļu, bieži antidepresantu, efektivitāti. Viņu uzņemšanai vajadzētu parādīt labu rezultātu..

Negatīva rezultāta gadījumā ieteicams izmantot kombinētu ārstēšanu, apvienojot dažādas zāles. Tas var būt litija zāles un antidepresanti.

== Rezistentas depresijas ārstēšanai tiek izmantotas dažādas psihoterapijas. Diezgan bieži tiek izmantota īslaicīga terapija, kuras mērķis ir rezultāts, palīdzot tikt galā ar problēmu..

Ja ārstēšana ar psihoterapijas kursu nedod pozitīvu rezultātu, izmēģiniet citu kursu. Tā var būt ģimenes vai grupas terapija. Izmēģiniet citu terapeitu.

Kad psihoterapija un medikamenti jums nepalīdz, var izmantot tādas alternatīvas terapijas kā neiroterapijas metodes..

Dziļa smadzeņu stimulācija (DBS). Šajā terapijā augstfrekvences elektriskie signāli tiek nosūtīti uz smadzeņu audiem caur vadiem, kas savienoti ar strāvu caur galvaskausu..

Vagus nervu stimulēšana. Smadzeņu elektriskā stimulācija notiek ar elektrodu, kas aptīts ap kakla vagusa nervu.

Elektrokonvulsīvā terapija (ECT). Krampji rodas cilvēka smadzeņu elektriskā kairinājuma dēļ. Šī terapija efektīvi atvieglo depresijas pazīmes, taču daudzi apšauba tās drošību.

Transkraniālā smadzeņu magnētiskā stimulācija. Elektromagnētiskā spole atrodas pacienta galvas tuvumā.

Šajā brīdī pelēkajā vielā rodas mainīga elektriskā strāva, kad ātri mainīgs, spēcīgs magnētiskais lauks iekļūst pāris cm dziļi.

Medicīniski izglītojoša literatūra

Mācību medicīnas literatūra, tiešsaistes bibliotēka studentiem universitātēs un medicīnas profesionāļiem

Mūsdienu metodes terapeitiskās rezistences pārvarēšanai atkārtotas depresijas gadījumā

Šajā darbā:

• sniedz pārskatu par terapeitiski rezistentas depresijas (TRD) mūsdienu metodēm;
• īsi aplūkoti terapeitiskās rezistences definēšanas, tipoloģijas un epidemioloģijas jautājumi;
• uzskatīja par visizplatītākajiem TRD klīniskajiem ieteikumiem, tostarp psihotropo zāļu apvienošanas metodēm, antidepresantu nomaiņu, to palielināšanu ar netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem, litiju, metilfenidātu, trijodtironīnu, pindololu un citām zālēm;
• īpaša uzmanība tiek pievērsta mūsdienīgām TRD ārstēšanas metodēm bez narkotikām, piemēram, transkraniālai magnētiskai stimulācijai, vagusa nervu stimulācijai, dziļai smadzeņu stimulācijai, elektrokonvulsīvai terapijai.

Tiek piedāvāts oriģināls algoritms terapeitiski rezistentas depresijas ārstēšanai..
Pēc dažādu pētnieku domām, aptuveni 30-60% pacientu ar depresiju paliek izturīgi pret adekvātu tymoanaleptisko terapiju, savukārt rezistence pret pirmajām zālēm sasniedz 40-60% (Depresijas pamatnostādnes, 1993; Nierenberg AA, 1994; Any E. B., 2006)... Aptuveni 10-15% depresiju neatkarīgi no terapijas iegūst hronisku (ieilgušu) kursu, t.i. ilgst vairāk nekā 2 gadus (Olie J.P., 1987). Jāuzsver, ka pretestība un hroniskums nav identiski, bet gan pārklājas jēdzieni..

Tieksme uz ieilgušu gaitu atspoguļo slimības procesa norises īpašības, savukārt rezistence no vispārējās patoloģijas viedokļa ir organisma fundamentāla bioloģiskā īpašība, kas ir īpašs reaktivitātes gadījums un tiek saprasts kā individuāls adaptīvo reakciju kopums vai organisma aizsardzības-adaptīvā reakcija, reaģējot uz iekšējo un ārējās ietekmes (Zaichik A. Sh., Churilov L. P., 1999).

Starp faktoriem, kas veicina rezistences rašanos (reaktivitātes izmaiņas), jāpiemin vēlīnā vecums, īpaši premorbidā personība, nelabvēlīgais sociālais stāvoklis, ilgstoša psihotraumatiskā situācija, hroniskas somatiskās un neiroloģiskās slimības, blakus esošie garīgie traucējumi (galvenokārt saistīti ar psihoaktīvo vielu lietošanu), organiski bojāta "augsne" (Zhislin S. G., 1965) un citi.

Attēls: 1. Depresijas epizodes ārstēšanas rezultāti (adaptēts no Rush A. J. et al., 2006).

Krievijas psihiatrijā rezistences izpēte tika veikta depresijas klīniskās un psihopatoloģiskās struktūras kontekstā. Vairākos pētījumos (Vovin R.Ya., Aksenova L.I., 1989; Avrutsky G.Ya., Mosolov S.N. et al., 1991; Tiganov A.S., 1997) tika parādīts, ka augsts veidošanās risks rezistence (50-70% gadījumu) ir saistīta ar heteronomu depresīvu sindromu klātbūtni: anestēzijas, depresijas-fobijas un senestohipohondrijas. Rezistentu gadījumu ar nomāktiem, trauksmainiem, adinamiskiem, somatizētiem un disforiskiem depresijas sindroma variantiem ir 20–40% (Mosolov S.N., 1995; Tiganov A.S., 1997; Mishiev V.D., 1998)..

Visi pētnieki ir vienisprātis, ka citi apstākļi, izņemot klasisko depresijas simptomu kompleksu, piemēram, anestēzijas, hipohondriālās, obsesīvi fobiskas un netipiskas depresijas, visticamāk, būs antidepresantu terapijas pakļauti. Kopumā var atzīmēt, ka jo sarežģītāka ir depresijas sindroma struktūra, jo vairāk tā atšķiras no klasiskās melanholijas ar tipisku diennakts ritmu, jo vairāk citu psihopatoloģisko reģistru simptomu, jo lielāka ir blakus saslimstības trauksmes traucējumu un personības patoloģiju iespējamība, jo izturīgāka depresija ir terapijai. Bondar V.V. (1992) arī norāda, ka sindromiskais polimorfisms ir depresijas terapeitiskās rezistences prognozētājs.

Saskaņā ar mūsdienu vispārpieņemtajiem kritērijiem (Mosolov S.N., 1995; Trivedi M.N., 2003; Mazo G.E., 2004) depresija tiek uzskatīta par izturīgu, ja divu secīgu adekvātas monoterapijas kursu laikā (kopējais ilgums vidēji ir 6 -8 nedēļas) pēc farmakoloģiski atšķirīgas antidepresantu struktūras un neiroķīmiskās iedarbības, tiek atzīmēta klīniskā efekta neesamība vai nepietiekamība, t.i. simptomu samazināšanās pēc Hamiltona skalas ir ne vairāk kā 50%. Ar atbilstību saprot pareizu antidepresanta izvēli atbilstoši psihotropās, neirotropās un somatotropās aktivitātes spektram, devu, kas ekvivalenta 200-300 mg amitriptilīna, pareizas devas eskalācijas shēmas izmantošanu un terapiju ar kursiem, kuru ilgums ir pietiekams (3-4 nedēļas selektīviem serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem). [SSRI] - 5-6 nedēļas).

Izšķir šādus pretestības veidus:

• absolūtā (patiesā, primārā) rezistence, kas saistīta ar paredzamo slikto ārstēšanu un nelabvēlīgo slimības gaitu. Tas ir saistīts ar ģenētiskiem iemesliem, kas nosaka pacienta vielmaiņas individuālās īpašības, kas savukārt pārkāpj zāļu farmakokinētiku un farmakodinamiku;
• relatīvā (sekundārā) rezistence psihotropo zāļu pielāgošanās parādības dēļ, to ilgstoši lietojot;
• nepietiekamas vai nepietiekami intensīvas farmakoterapijas izraisīta pseido-rezistence (tiek uzskatīts, ka līdz 60% no visiem TRD gadījumiem ietilpst šajā grupā);
• negatīva pretestība (neiecietība), tas ir, paaugstināta jutība pret psihotropo zāļu blakusparādībām, kas novērš adekvātu terapiju.

Izpratne par faktoriem, kas veicina rezistences veidošanos, ļauj diferencēt pieeju dažādu veidu pārvarēšanai un pretestības pasākumu secības izmantošanu.

Vovins R. Ja. un Aksenova I.O. (1982) izšķir trīs patiesās pretestības līmeņus:

1. rezistence, kas saistīta ar pacienta vielmaiņas individuālajām īpašībām, kas ietekmē zāļu farmakokinētiku un farmakodinamiku (absorbcija, izplatīšanās, vielmaiņa, eliminācija). Lai to pārvarētu, nepieciešams pāriet uz antidepresantu parenterālu ievadīšanu;
2. pretestība, kas saistīta ar endogēnās depresijas gaitu, kam nepieciešami īpaši pretestības pasākumi;
3. pretestība, kas saistīta ar psihopatoloģisko izpausmju fiksāciju, ko ietekmē personības mehānismi. Šajā gadījumā zāļu terapija jāapvieno ar psihoterapiju un sociāli rehabilitācijas pasākumiem..

Teorētiski terapeitiskās rezistences smagumu var sakārtot pēc tā pieauguma pakāpes šādi:

1. tikai vienai narkotikai vai zāļu grupai, kas līdzīga ķīmiskajai struktūrai vai iedarbībai,
2. diviem vai vairākiem antidepresantiem ar dažādu ķīmisko struktūru un iedarbību,
3. piedevām, kas palielina antidepresantu efektivitāti,
4. divu antidepresantu kombinācijai,
5. līdz antidepresanta kombinācijai ar nemedikamentozām terapijas metodēm,
6. uz elektrokonvulsīvo terapiju,
7. visiem terapijas veidiem.

Saskaņā ar šo shēmu tika ierosināts TRD 5 pakāpju terapijas algoritms (Mosolov S.N., 1995). Pirmajā posmā tiek izmantots triciklisks antidepresants (TCA) ar plašu neiroķīmiskās iedarbības profilu un spēcīgu tymoanaleptisko efektu (amitriptilīns, imipramīns, klomipramīns). Ja nav pozitīvas TCA terapijas ietekmes, ir pamats pieņemt pseido rezistenci un pāriet uz otro posmu - selektīvā antidepresanta lietošanu:

• noradrenerģisks (desipramīns, maprotilīns, reboksetīns un citi),
• serotonīnerģisks (fluoksetīns, sertralīns, fluvoksamīns un citi),
• dopamīnerģisks (bupropions).

Ja klīniskais efekts ir nepietiekams, tiek uzskatīts, ka pacientam ir raksturīga relatīva rezistence, un ir nepieciešams pāriet uz trešo terapijas posmu, tas ir, faktiskajiem anti-rezistences pasākumiem, kas ietver:

1. kombinēta terapija ar vairākiem antidepresantiem;
2. tūlītēja atcelšana ar diurētiskiem līdzekļiem vai aizsegšanas terapija;
3. pievienojot antidepresantam līdzekļus, lai uzlabotu efektu: litijs, trijodtironīns, L-triptofāns, metilfenidāts, L-dopa un citi dopamīna agonisti, imūnmodulatori, tokoferols, folskābe, kā arī citas zāles (miega trūkums, lāzerterapija, plazmaferēze, normobarismoterapija) diētas terapijas izkraušana un citi);
4. monoterapija ar MAOI 3-4 nedēļas.

Šo pasākumu neefektivitātes gadījumā pēc 1-2 nedēļām pēc terapijas pārtraukšanas viņi pāriet uz ceturto posmu - 8-12 divpusēju vai vienpusēju ECT procedūru kursu.

Ja visi iepriekš minētie posmi ir neefektīvi, jādomā par absolūto pretestību un jāpāriet uz piekto posmu, kas ietver ilgus antidepresantu terapijas kursus, jaunas kombinētās terapijas iespējas un anti-rezistences pasākumus..

Tiek izmantoti arī citi turbodzinēja dzinēja darbību algoritmi. Saskaņā ar Cowen P.J. (1998) TRD taktika ietver šādus posmus:

1. maksimāli palielināt antidepresanta devu atkarībā no tolerances (depresijai ar psihotiskiem simptomiem - neiroleptiskā līdzekļa pievienošana);
2. nomainot antidepresantu (piemēram, TCA ar SSRI un otrādi);
3. litija sāļu pievienošana;
4. trijodtironīna pievienošana;
5. IMAO savienojums (var turpināt kopā ar litiju);
6. citas kombinācijas (piemēram, MAOI + TCA, litijs + MAOI + L-triptofāns, litijs + klomipramīns + L-triptofāns).

Pēc autora domām, ECT var lietot jebkurā ārstēšanas posmā atkarībā no klīniskā attēla un nepieciešamības iegūt ātru efektu..

Interesanta pieeja tiek pārbaudīta psihisko pacientu bioloģiskās terapijas nodaļā, N.N. V. M. Bekhtereva (Ivanovs M. V., Mazo G. E., 2007). Šīs pieejas būtība ir secīgs algoritms TRD pārvarēšanai, uzsvaru liekot uz SSRI grupas antidepresantiem (fluoksetīns, paroksetīns, sertralīns, fluvoksamīns, escitoloprams). Pirmais solis ir reģistrēt depresijas rezistenci pēc 4 nedēļu ilgas SSRI kursa ar maksimālajām un submaximal devām. Otrais posms ir noskaidrot depresijas diagnostisko piederību, izmantojot ICD-10 virsrakstus, tas ir, bipolāru afektīvu traucējumu, šizoafektīvo traucējumu, pēc uzbrukuma šizofrēnijas depresijas utt. Izslēgšanu. Trešajā posmā tiek noteikta rezistentas depresijas klīniskā struktūra, izceļot galveno depresīvo afektu un galvenos psihopatoloģiskos traucējumus. Ceturtajā posmā tiek veikta efektīva pretresistentas depresijas polifarmakoterapijas varianta izvēle. Tiek piedāvāti divu veidu polifarmakoterapija: kombinēta terapija ar antidepresantiem (SSRI un TCA) un SSRI palielināšana ar netipisku vai tipisku neiroleptisku līdzekli.

Autori arī piedāvā diferencētu pieeju antiresistentu pasākumu izvēlei atkarībā no depresijas sindroma klīniskās struktūras. Tātad, dominējot melanholijai un ideomotorai atpalicībai, visefektīvākā metode ir SSRI un TCA kombinācija, pārsvarā ir trauksmes traucējumi - SSRI palielināšana ar triftazīnu vai risperidonu, grūti ārstējamu hipohondriju un obsesīvu traucējumu klātbūtnē depresijas struktūrā, ieteicama pastiprināšana ar antibiotikām. bezmiega traucējumu klātbūtne - SSRI ar tipiskiem neiroleptiskiem līdzekļiem.

Vienreizēja atcelšana

Vienpakāpju atcelšana ir spēcīgs līdzeklis terapeitiskās rezistences pārvarēšanai, un pusei pacientu tas izraisa strauju depresijas simptomu vai fāzes inversijas pārtraukumu (Avrutsky G. Ya., Neduva A.A., 1981; Mosolov S.N., 1996). "Piesātinājuma" ar zālēm posms vienas darbības atcelšanas laikā ietver TCA un holīnerģisko korektoru devu palielināšanu līdz maksimāli pieļaujamajai (ti, pirms blakusparādību parādīšanās) un ilgst 10-14 dienas. Shēma ietver arī klasisko antipsihotisko līdzekli (parasti trifluoperazīnu). Tad tiek veikta vienreizēja terapijas atcelšana. Lai pastiprinātu atteikšanās efektu, dažreiz tiek izmantoti diurētiskie līdzekļi, daudz šķidruma dzeršana un intravenoza fizioloģiskā šķīduma infūzija. Kritiska depresijas simptomu mazināšanās parasti notiek 5-10 dienas pēc atcelšanas. Lai labotu smagus somato-veģetatīvos traucējumus šajā periodā, tiek nozīmēti simptomātiski līdzekļi un benzodiazepīnu trankvilizatori. Litija sāļi, karbamazepīns un nātrija valproāts tiek izmantoti kā seguma terapija (fāzes inversijas novēršana), un pacientiem ar organiski bojātu augsni - neirometaboliski līdzekļi.

Antidepresanta nomaiņa ar citu darbības mehānismu

Ja antidepresants ir neefektīvs, ir iespējams pāriet uz citām zālēm tajā pašā klasē (t.i., uz zālēm ar identisku darbības mehānismu, piemēram, aizstājot vienu SSRI ar citu SSRI) vai pārejot uz zālēm ar atšķirīgu darbības mehānismu (piemēram, SSRI aizstājot ar norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitoru. (MAOI, TCA vai heterocikliski antidepresanti). Metaanalīzē Papakostas G. I. et al. (2008) parādīja nelielu, bet statistiski nozīmīgu priekšrocību, aizstājot zāles ar atšķirīgu darbības mehānismu (SSRI tika izmantotas kā pirmās izvēles zāles) - sk. 2.

NIMH (Nacionālais garīgās veselības institūts), liels, randomizēts, daudzcentru, perspektīvs, perspektīvs STAR * D (secīgas ārstēšanas alternatīvas depresijas mazināšanai) pētījums pētīja dažādu depresijas traucējumu dažādos posmus un ārstēšanas stratēģijas tīkla vidē. 1. fāzē 2876 dalībnieki 14 nedēļas saņēma citalopramu. 2. posmā dalībnieki, kuri nesasniedza remisiju, 14 nedēļas tika randomizēti vienā no 3 palielināšanas grupām (N = 565) (citaloprams + bupropions, citaloprams + buspirons, citaloprams + CBT [kognitīvi-uzvedības terapija]) vai vienā no 4 aizstājterapijas grupas (N = 727) (bupropions, venlafaksīns, sertralīns, CBT kā monoterapija). Remisijas līmenis 2. stadijā buspirona un bupropiona palielināšanas grupās bija aptuveni 30%. Remisijas līmenis aizstājterapijas grupās 2. stadijā bija 17,6% sertralīnam, 24,8% venlafaksīnam un 21,3% bupropionam. 3. posmā dalībnieki, kuri nesasniedza remisiju, tika randomizēti vienā no 2 palielināšanas grupām (pašreizējais BP + trijodtironīns, BP + litijs) vai vienā no 2 terapijas aizstājēju grupām (monoterapija ar nortriptilīnu vai mirtazapīnu)..

Remisijas līmenis 3. stadijā pēc 14 nedēļām litija un trijodtironīna palielināšanas grupās bija attiecīgi 15,9% un 24,7%. Remisijas līmenis pēc 14 nedēļām terapijas aizstājēju grupās 3. stadijā (N = 235) mirtazapīnam bija 12,3% un nortriptilīnam 19,8%. Visbeidzot, pēdējā 4. posmā korespondenti (N = 58) tika iekļauti venlafaksīna un mirtazapīna kombinācijas grupā vai tranilcipromīna monoterapijas (MAOI) grupā. 14. nedēļā remisijas līmenis tranilcipromīnu grupā bija 6,9%, bet venlafaksīna-mirtazapīna grupā - 13,7%. Katrā nākamajā posmā respondentu skaits samazinājās. Tādējādi STAR * D pētījumā (Mathys M., Mitchell BG, 2011; Rush AJ, Trivedi MH et al., 2003, 2006) efektīvāka bija aizstāšana ar antidepresantu ar citu darbības mehānismu (it īpaši SSRI pret SSRI), nekā antidepresanta aizstāšana ar tādu pašu darbības mehānismu (SSRI pret SSRI).

Ja atrodat kļūdu, lūdzu, atlasiet teksta daļu un nospiediet Ctrl + Enter.

Ārstnieciski izturīga depresija

Rezistentas depresijas (TRD) ārstēšana ir termins, ko klīniskajā psihiatrijā lieto, lai aprakstītu stāvokli, kas ietekmē cilvēkus ar smagiem depresijas traucējumiem (MDD), kuri noteiktā laika periodā nereaģē uz atbilstošu antidepresantu kursu. Tipiskās TRD definīcijas atšķiras un neietver izturību pret psiholoģisko terapiju. Neadekvāta atbildes reakcija tradicionāli tiek definēta kā vispārēja klīniska atbildes reakcija (piemēram, depresijas simptomu neuzlabošanās). Tomēr daudzi ārsti uzskata atbildi par nepietiekamu, ja persona nesasniedz pilnīgu simptomu remisiju. Cilvēkus ar ārstnieciski izturīgu depresiju, kuri nereaģē uz antidepresantu terapiju, dažreiz sauc par pseidoresistentiem. Daži faktori, kas veicina nepietiekamu ārstēšanu, ir: savlaicīga terapijas pārtraukšana, nepietiekama zāļu deva, pacienta neievērošana, nepareiza diagnoze un vienlaikus psihiski traucējumi. Rezistentas depresijas ārstēšanas gadījumus var attiecināt arī uz tām zālēm, kurām cilvēki ar TRD ir izturīgi (piemēram: izturīgi pret SSRI).

saturu

• 1 Riska faktori
  • 1.1. Komorbīdi garīgi traucējumi
  • 1.2 blakusslimības
  • 1.3 Depresijas iezīmes
• 2 Ārstēšana
  • 2.1. Devas palielināšana
  • 2.2. Mainot antidepresantus
  • 2.3 Pievienojiet zāles
  • 2.4 elektrošoka terapija
  • 2.5. Konsultēšana
  • 2,6 mTMS
  • 2,7 DEM,
• 3 rezultāti
• 4 Epidemioloģija
• 5 Atsauces
• 6 Ārējās saites

Riska faktori

Blakus garīgi traucējumi

Komorbīdi psihiski traucējumi, kas depresijas ārstēšanā parasti netiek pamanīti. Ja neārstē, šo slimību simptomi var traucēt gan novērtēšanu, gan ārstēšanu. Trauksmes traucējumi ir viens no visbiežāk sastopamajiem traucējumiem, kas saistīti ar ārstnieciski izturīgu depresiju. Abi traucējumi parasti pastāv līdzās un tiem ir vieni un tie paši simptomi. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka pacienti, kuriem ir gan MDD, gan panikas traucējumi, visticamāk, ir izturīgi pret ārstēšanu. Vielu ļaunprātīga izmantošana var arī prognozēt ārstnieciski izturīgu depresiju. Tas var izraisīt depresijas slimnieku nepiemērotu ārstēšanu, un dažu vielu iedarbība var pasliktināt depresijas sekas. Citi psihiski traucējumi, kas var paredzēt ārstnieciski izturīgu depresiju, ir personības traucējumi, obsesīvi-kompulsīvi traucējumi un ēšanas traucējumi.

Vienlaicīgas somatiskās slimības

Dažiem cilvēkiem, kuriem diagnosticēta izturīgas depresijas ārstēšana, var būt nediagnosticēts veselības stāvoklis, kas ir viņu depresijas cēlonis vai ieguldījums. Tādi endokrīnās sistēmas traucējumi kā hipotireoze, Itsenko-Kušinga slimība un Adisona slimība ir vieni no visbiežāk minētajiem depresijas izraisītājiem. Citi ietver diabētu, koronāro sirds slimību, vēzi, HIV un Parkinsona slimību. Vēl viens faktors ir tas, ka zāles, ko lieto pamata slimību ārstēšanai, var samazināt antidepresantu efektivitāti vai izraisīt depresijas simptomus..

Depresijas iezīmes

Cilvēki ar depresiju, kuriem ir arī psihotiski simptomi, piemēram, maldi vai halucinācijas, visticamāk ir izturīgi pret ārstēšanu. Vēl viena depresijas pazīme, kas bija saistīta ar sliktu reakciju uz ārstēšanu, bija ilgāks depresijas epizožu ilgums. Visbeidzot, cilvēki ar smagāku depresiju un tie, kas izdara pašnāvību, visticamāk nereaģē uz antidepresantu terapiju.

ārstēšanu

Ir trīs galvenās narkotiku ārstēšanas kategorijas, kuras var izmantot, ja ārstēšanas kurss neizdodas. Viena no iespējām ir pacienta nomaiņa ar citām zālēm. Vēl viena iespēja ir pievienot zāles pacienta pašreizējai ārstēšanai. Tas var ietvert kombinētu terapiju: divu dažādu veidu antidepresantu kombināciju vai funkcionālu papildterapiju: tādu, kas nav antidepresanti, pievienošanu, kas var palielināt antidepresanta efektivitāti.

devas palielināšana

Antidepresanta devas palielināšana ir izplatīta depresijas ārstēšanas stratēģija, kas nereaģē pēc adekvāta ārstēšanas ilguma. Praktizētāji, kuri izmanto šo stratēģiju, mēdz palielināt devu, līdz persona ziņo par nepanesamām blakusparādībām, simptomi izzūd vai deva tiek palielināta līdz robežai, kas tiek uzskatīta par drošu..

Pārslēdzot antidepresantus

Pētījumi ir parādījuši, ka antidepresantu nomaiņas efektivitāte ir ļoti atšķirīga, un 25-70% cilvēku reaģē uz citu antidepresantu. Ir atbalsts to cilvēku efektivitātei, kuri pāriet uz citu SSRI; 50% cilvēku, kuri pēc viena SSRI lietošanas bija nejūtīgi, pēc otrā veida lietošanas bija atsaucīgi. Efektīva var būt arī cilvēku ar TRD pāreja uz citu antidepresantu klasi. Cilvēki, kuri pēc SSRI lietošanas ir nejutīgi, var reaģēt uz tricikliskiem antidepresantiem, bupropionu vai MAOI.

Pievienojiet zāles

Zāles, kas ir izrādījušās efektīvas cilvēkiem ar izturīgu pret ārstēšanu depresiju, ir litijs, trijodtironīns, benzodiazepīni, netipiski antipsihotiskie līdzekļi un stimulanti. Litija papildināšana var būt efektīva cilvēkiem, kuri lieto noteikta veida antidepresantus, bet nav efektīva pacientiem, kuri lieto SSRI. Trijodtiroksīns (T3) ir vairogdziedzera hormona veids, un tas ir saistīts ar uzlabotu garastāvokli un depresijas simptomiem. Benzodiazepīni var uzlabot izturīgas depresijas ārstēšanu, samazinot dažu antidepresantu izraisītās nevēlamās blakusparādības un tādējādi palielinot pacienta atbilstību. Kopš olanzapīna ieviešanas psihofarmakoloģijā daudzi psihiatri ir pievienojuši olanzapīna mazas devas antidepresantiem un citiem netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem, piemēram, aripiprazolam un kvetiapīnam. Eli Lilly, uzņēmums, kas pārdod gan olanzapīnu, gan fluoksetīnu atsevišķi, vienā kapsulā ir izlaidis arī kombinētās zāles, kas satur olanzapīnu un fluoksetīnu..

Viņi ir izrādījuši daudzsološu izturīgas depresijas ārstēšanā, taču tiem ir nopietnas blakusparādības. Stimulatori, piemēram, amfetamīni un metilfenidāts, arī ir pārbaudīti ar pozitīviem rezultātiem, taču pastāv ļaunprātīgas izmantošanas iespējas. Tomēr ir pierādīts, ka stimulanti ir efektīvi pret nepakļāvīgu depresiju kombinācijā ar atkarību izraisošu personības iezīmju trūkumu vai sirds problēmām.

Ketamīns ir pārbaudīts kā ātras darbības antidepresants refraktāras depresijas ārstēšanai bipolāru traucējumu un smagas depresijas traucējumu gadījumā.

Elektrošoka terapija

Elektrokonvulsīvā terapija parasti tiek uzskatīta tikai par ārstēšanas iespēju smagos terapijas rezistentas depresijas gadījumos. To lieto, ja ārstēšana ir atkārtoti uzlabojusi simptomus, un parasti, ja pacienta simptomi ir tik izteikti, ka viņi ir hospitalizēti. Elektrošoka terapija ir izveidota, lai mazinātu domas par pašnāvību un atvieglotu depresijas simptomus. Tas ir saistīts ar neirotrofiskā faktora glijas šūnu līnijas palielināšanos.

konsultēšana

Ir reti pierādījumi par psihoterapijas efektivitāti izturīgas depresijas ārstēšanā. Tomēr literatūras apskats norāda, ka tā var būt efektīva ārstēšanas iespēja. Psihoterapija var būt efektīva cilvēkiem ar TRD, jo tā var palīdzēt mazināt stresu, kas var veicināt depresijas simptomu rašanos.

Cochrane sistemātiskais pārskats ir parādījis, ka psiholoģiskās terapijas (ieskaitot kognitīvo uzvedības terapiju, dialektiskās uzvedības terapiju, starppersonu terapiju un intensīvu īslaicīgu dinamisku psihoterapiju), kas pievienotas parastajai terapijai (antidepresantiem), var būt noderīgas depresijas simptomu un reakcijas biežuma un remisijas laikā. daudzi no tiem ir īslaicīgi (līdz 6 mēnešiem) pacientiem ar TRD. Vidēja termiņa (7-12 mēneši) un ilgtermiņa (ilgāk par 12 mēnešiem) ietekme, šķiet, ir tikpat izdevīga. Parastajai terapijai pievienotās psiholoģiskās terapijas (antidepresanti), šķiet, ir pieņemamas pēc parastās terapijas.

rTMS (atkārtota transcranial magnētiskā stimulācija) pakāpeniski tiek atzīta par vērtīgu terapeitisku iespēju ārstnieciski izturīgas depresijas gadījumā. Vairākos randomizētos, placebo kontrolētos pētījumos salīdzināts reālais un fiktīvais MTP. Šie pētījumi ir pastāvīgi parādījuši šīs ārstēšanas efektivitāti pret depresiju. Ir veiktas arī vairākas randomizētu kontrolētu pētījumu metaanalīzes, kas apstiprina MTP efektivitāti rezistentas smagas depresijas ārstēšanā, kā arī naturālistiski pētījumi, kas parāda to efektivitāti "reālās pasaules" klīniskajā vidē.

CMR (Deep Transcranial Magnetic Stimulation) ir turpinājums tai pašai idejai kā MRI, bet ar cerību, ka dziļa smadzeņu subkortikālo reģionu stimulēšana izraisa pastiprinātu efektu. 2015. gada sistemātiskā medicīnas tehnoloģiju pārskatā un novērtējumā netika atrasti pietiekami pierādījumi, lai ieteiktu metodi jebkurai ECT vai MTP, jo ir publicēts tik maz pētījumu.

rezultātiem

Ārstnieciski izturīga depresija ir saistīta ar biežāku depresijas recidīvu biežumu nekā tā, kas reaģē uz ārstēšanu. Viens pētījums atklāja, ka aptuveni 80% cilvēku ar TRD, kuriem gada laikā bija nepieciešams vairāk nekā viens recidivējošas ārstēšanas kurss. Izturīgas depresijas ārstēšana ir saistīta arī ar zemāku ilgtermiņa dzīves kvalitāti.

epidemioloģija

Ārstēšanās izturība ir salīdzinoši izplatīta cilvēkiem ar depresijas traucējumiem. Remisijas rādītāji pēc ārstēšanas ar antidepresantiem ir tikai 50,4%. Depresijas gadījumos ārstēšana ar primārās aprūpes ārstu 32% cilvēku daļēji reaģēja uz ārstēšanu un 45% nereaģēja uz visiem.

Izturīgas depresijas briesmas un kā ar to ātrāk tikt galā

Šī ir bīstama slimības forma. Pat ņemot vērā kvalificētu speciālistu palīdzību, lietojot medikamentus un izkļūstot no depresijas, slimība atkal nāk. Cilvēks var atgriezties savā parastajā dzīvē. Viņš darbojas, apprecas, strādā, atgūst un veido kontaktus. Bet jebkurš iemesls izraisa depresīvu slimību.

Depresīvos stāvokļus ir grūti pamanīt un atšķirt viens no otra. Šajā rakstā mēs jums pateiksim, kā jūs varat atpazīt pastāvīgu depresiju un ko darīt pacientam.

Traucējumu pazīmes un atšķirības

Izturīgs cilvēks aizmirst lietot medikamentus vai domā, ka viņam tie nav vajadzīgi. Dažreiz viņš to dara ar nodomu. Viņam ir depresijas pazīmes. Tie ir līdzīgi neirozes, vairogdziedzera slimību, hroniska noguruma bipolārajai formai. Tāpēc ir svarīgi noteikt slimības formu un godīgi sazināties ar ārstu. Grūti diagnosticēt.

Dažreiz pacienti slēpj atgriešanos pie alkohola un smēķēšanas. Lieto heroīnu. Depresiju pastiprina atkarības, sirds slimības, vairogdziedzeris. Tā kā ārsts izraksta trankvilizatorus, antidepresantus un citas zāles, tos nedrīkst sajaukt ar alkoholu vai narkotikām. Ir svarīgi būt godīgam ar ārstu par atkarību. Ignorējot antidepresantus, pasliktināsies smaga garīgā veselība.

Ja pacients iepriekš ir cietis no nepiepildītas vai smagas šķiršanās, jebkurš negatīvs notikums vai atgādinājums izraisa atgriešanos. Viņš nevēlas cīnīties pats un kontrolēt reakcijas..

Izskata iemesli

Depresīvā persona bieži jūtas nevajadzīga un pamesta. Uzbudināmības sajūta rodas no neliela apjukuma, problēmām personīgajā dzīvē, nespējas vai nevēlēšanās nopelnīt naudu. Pacients nespēj pārvarēt depresiju un depresiju. Simptomi kļūst par iezīmēm un dzīvesveidu. Tam nepieciešama terapeitiska pieeja un psiholoģiska palīdzība..

Iemesli, kā atgriezties pie rezistentas depresijas - intereses zaudēšana par nākotni un tagadni, nervozs darbs, nespēja iepriecināt un sajust dzīvi.

Nepareiza ārstēšana var novest pie tā. Cilvēks sevi žēl un zaudē spēju atrast jēgu. Viņu vajā domas par pašnāvību. Tiklīdz viņš sāk nomākt, viņš kļūst obsesīvs un nervozs. Liela nozīme ir pacienta attiecībām ar citiem..

Nepareiza diagnoze vai ārstēšana novērš tikai depresijas pazīmes. Pacients kādu laiku nomierinās. Piemēram, tiek ārstēta depresija, nevis neiroze. Vai arī psihozes mānijas formu sauc par stresa reakciju. Šāda ārstēšana neļauj pacientam izkļūt no valsts. Ir ļoti svarīgi nošķirt traucējumu veidus un tos diagnosticēt. Kompetents psihoterapeits un antidepresanti palīdzēs tikt galā ar depresiju.

Depresijas formas

Pastāv vairākas izturīgu apstākļu formas.

• Ja pacientu apmeklējis neprofesionāls psihologs, viņam attīstīsies absolūti rezistenta depresija. Iepriekšējais stāvoklis tika pieņemts citam. Iemesli palika. Pacients atkal piedzīvo šaubas par sevi, zaudē dzīves jēgu un cenšas nodarīt sev pāri.
• Sekundāro formu raksturo adaptācijas zudums ārstēšanai. Izrakstītās zāles pacientam nedarbojas. Tas ir izturīgs pret zālēm.

• Negatīvā forma izpaužas nespējā uztvert ārstēšanas metodi. Paaugstināta jutība sākotnēji izraisa depresijas pazīmes fiziskā līmenī. Tad tas izraisa biežu sadalījumu. Šeit iemesls ir nepareiza diagnoze (psihologa vaina). Kļūdas identificēšana palīdzēs uzlabot nervu sistēmas darbību..
• Pseido pretestība ir izplatīta. Atkal cēlonis ir neatbilstoša ārstēšana. Nepietiekams simptomu izpēte, ātra konsultācija, sliktu speciālistu ārstēšana provocē skaidru veselības pasliktināšanos. Nekārtība nepazuda, tikai uz brīdi bija notrulinātas pazīmes.

Izturīgas depresijas ārstēšana

Terapeitiski rezistenta depresija (TRD) vai rezistenta depresija, ugunsizturīga depresija ir termins, ko lieto psihiatrijā, lai aprakstītu smagas depresijas gadījumus, kas ir izturīgi pret ārstēšanu, tas ir, nereaģē uz vismaz diviem adekvātiem ārstēšanas kursiem ar dažādu farmakoloģisko grupu antidepresantiem (vai arī tie nereaģē pietiekami, tas ir, trūkst klīniskā efekta). Depresijas simptomu samazināšanās pēc Hamiltona skalas nepārsniedz 50%.

Terapijas piemērotība ir jāsaprot kā antidepresanta iecelšana saskaņā ar tā klīniskajām indikācijām un psihotropās, neirotropās un somatotropās aktivitātes spektra īpašībām, nepieciešamo devu diapazona lietošana ar to palielināšanu terapijas neefektivitātes gadījumā vai ar parenterālu ievadīšanu un ārstēšanas kursa ilguma ievērošana (vismaz 3 —4 nedēļas).

Termins "terapijas rezistenta depresija" pirmo reizi tika izmantots psihiatriskajā literatūrā ar jēdzienu 1974. gadā. Literatūrā tiek lietoti arī termini “rezistenta depresija”, “zāļu rezistenta depresija”, “zāļu rezistenta depresija”, “ilgstoša depresija”, “terapeitiski izturīga depresija”, “ugunsizturīga depresija”, “izturīga pret ārstēšanu depresija” un citi. nav stingri sinonīmi un līdzvērtīgi.

Pētnieki atzīmē jaunas tendences depresijas traucējumu gaitā: daudzi autori norāda, ka depresijas gaita nav tik labvēlīga, kā tika pieņemts iepriekš. Ja 20. gadsimta 50. gados 80% pacientu ar depresijas traucējumiem atveseļojās, līdz divdesmitā gadsimta beigām apmēram 40% depresiju sāka iegūt hronisku atkārtotu raksturu un turpinājās ar ilgstošām paasinājumu epizodēm. Daudzos gadījumos pacientiem ar smagu depresiju ir nepilnīga atbildes reakcija uz antidepresantu terapiju vai tās vispār nav. Klīniskajos pētījumos aptuveni trešdaļa pacientu sasniedz pilnīgu remisiju, vienai trešdaļai ir daļēja reakcija uz terapiju un trešdaļa ir terapeitiski izturīga.

Daļējas remisijas gadījumā, tas ir, nepietiekama terapeitiskā iedarbība, ir slikti definēti atlikušie (atlikušie) simptomi, kas visbiežāk ietver sliktu garastāvokli, garīgu trauksmi, miega traucējumus, nogurumu, samazinātu interesi vai baudu. Atlikušie simptomi ir saistīti ar domām par pašnāvību un mēģinājumiem, ar hroniskumu, lielu ārstu, tostarp psihiatru, apmeklējumu, sociālās palīdzības nepieciešamību un invaliditātes pabalstiem. Pacientiem ar atlikušajiem simptomiem ir lielāks insulta un sirdslēkmes risks. Ievērojama daļa pacientu ar daļēju remisiju tradicionāli netiek iekļauti antidepresantu klīniskajos pētījumos.

Ir liels skaits dažādu turboreaktīvo dzinēju klasifikāciju. Tā, piemēram, I. O. Aksenova 1975. gadā ierosināja atšķirt šādus turbodzinēju dzinēju apakšveidus:

1. Depresīvie stāvokļi, kuriem sākotnēji ir ilgstošs kurss.
2. Depresijas stāvokļi, kas nezināmu iemeslu dēļ iegūst ilgāku un ieilgušu gaitu.
3. Depresijas stāvokļi ar nepilnīgu remisiju, tas ir, ar "daļēju atveseļošanos" (pēc kuras ārstēšanas pacientiem saglabājās atlikušie, atlikušie depresijas simptomi).

Atkarībā no iemesliem izšķir šādus pretestības veidus:

• Primārā (patiesā) terapeitiskā rezistence, kas saistīta ar pacienta stāvokļa sliktu ārstējamību un nelabvēlīgu slimības gaitu, un ir atkarīga arī no citiem bioloģiskajiem faktoriem (šāda veida rezistence praksē ir ārkārtīgi reta).
• Sekundārā terapeitiskā (relatīvā) rezistence, kas saistīta ar adaptācijas parādības attīstību psihofarmakoterapijā, tas ir, veidojas zāļu lietošanas rezultātā (terapeitiskā reakcija attīstās daudz lēnāk, nekā gaidīts, tiek samazināti tikai daži psihopatoloģisko simptomu elementi).
• Pseidorezistence, kas saistīta ar nepietiekamu terapiju (šāda veida rezistence ir ļoti izplatīta).
• Negatīva terapeitiskā pretestība (nepanesība) - paaugstināta jutība pret blakusparādību attīstību, kas šajā gadījumā pārsniedz nozīmēto zāļu galveno iedarbību.

Visizplatītākie pseido-rezistences cēloņi ir terapijas nepietiekamība (antidepresantu lietošanas deva un ilgums); faktora nenovērtēšana, kas veicina stāvokļa hroniskumu; kontroles trūkums par terapijas ievērošanu; ir iespējami arī citi iemesli: somatogēni, farmakokinētiski utt. Ir daudz eksperimentālu datu, kas apstiprina psiholoģisko un sociālo faktoru nozīmīgo lomu depresijas rezistences pret narkotikām veidošanā..

Terapeitiski rezistenta depresija bieži attīstās arī pacientiem ar hipotireozi. Hipotireozes izplatība pacientiem ar rezistentu depresiju ir īpaši augsta, sasniedzot 50%. Šajos gadījumos ir nepieciešama pamata slimības ārstēšana: gan hipo-, gan hipertireozes gadījumā adekvāti nozīmēta terapija, kuras mērķis ir normalizēt hormonālo līdzsvaru, vairumā gadījumu radikāli uzlabo pacientu garīgo stāvokli..

Pasākumi TRD primārajai profilaksei, tas ir, pasākumi, lai novērstu terapeitiskās rezistences veidošanos depresijas stāvokļu ārstēšanā, ir sadalīti:

1. Diagnostikas pasākumi.
2. Ārstnieciskās darbības.
3. Sociālās rehabilitācijas aktivitātes.

Iepriekšējās terapijas atkārtota novērtēšana

Lai pārvarētu depresijas terapeitisko pretestību, ir izstrādātas daudzas gan farmakoloģiskas, gan nefarmakoloģiskas metodes. Pirmajam nozīmīgajam solim antidepresanta neefektivitātes gadījumā vajadzētu būt pilnīgai iepriekšējās antidepresantu terapijas atkārtotai novērtēšanai, kas ietver iespējamo rezistences cēloņu noskaidrošanu, kas jo īpaši var ietvert:

• nepareiza antidepresanta izvēle;
• nepietiekama antidepresantu deva vai ilgums;
• vielmaiņas traucējumi, kas ietekmē antidepresanta koncentrāciju asinīs;
• psihofarmakoloģisko zāļu nelabvēlīga farmakokinētiskā un farmakodinamiskā mijiedarbība savā starpā un ar citām lietotajām zālēm, samazinot psihofarmakoterapijas efektivitāti;
• blakusparādības, kas neļāva sasniegt pietiekami lielu devu;
• blakusslimība ar citiem garīgiem traucējumiem vai ar somatisko vai neiroloģisko patoloģiju;
• depresijas sekundārais raksturs saistībā ar citām garīgām slimībām (piemēram, OKT vai sociālā fobija), vai somatiska vai narkoloģiska depresijas vai jatrogēnas depresijas cēloņa klātbūtne;
• nepareiza diagnoze - piemēram, monopolāru depresijas traucējumu diagnosticēšana, kad pacientam faktiski ir bipolāri traucējumi, vai nepareiza diagnozes diagnosticēšana neirozes vai personības traucējumu vietā
• izmaiņas psihopatoloģisko simptomu struktūrā ārstēšanas laikā - piemēram, ārstēšana var izraisīt pacienta pāreju no depresijas stāvokļa uz hipomānijas stāvokli vai arī novērst depresijas bioloģiskos simptomus, un turpina pastāvēt melanholija un trauksme
• nelabvēlīgi dzīves apstākļi (bezdarbs, nabadzība, nelabvēlīga ģimenes vide);
• ģenētiska nosliece uz vienu vai otru reakciju uz antidepresantu, farmakokinētikas individuālās īpašības;
• kontroles trūkums par terapijas ievērošanu, atbilstības pārkāpšana.

Apšaubāmos gadījumos ir nepieciešama zāļu terapeitiskā kontrole, lai noteiktu adekvātu zāļu līmeni asinīs. Ja pacientam tiek veikta psihoterapija, jānovērtē tādi faktori kā sesiju biežums un tas, vai izvēlētā psihoterapeitiskā pieeja ir piemērota pacienta vajadzībām.

Gandrīz 50% gadījumu izturīgas depresijas pavada latenta somatiskā patoloģija, to attīstībā liela nozīme ir psiholoģiskiem un personīgiem faktoriem. Tāpēc psihofarmakoloģiskās metodes, kā pārvarēt tikai rezistenci bez sarežģītas ietekmes uz somatisko sfēru, ietekmes uz sociāli psiholoģisko situāciju un intensīvas psihoterapeitiskās korekcijas, diez vai var būt pilnīgi efektīvas un izraisīt stabilu remisiju. Papildus adekvātai farmakoterapijai jāizmanto efektīvas psihoterapeitiskās metodes, piemēram, kognitīvās uzvedības terapija vai starppersonu psihoterapija. Psihoterapijas lietošana ir īpaši svarīga, ja pacientam ir ne tikai klīniska depresija, bet arī personības traucējumi.

Tā kā depresiju kopā ar somatiskām blakusslimībām raksturo zemāka reakcija uz antidepresantu terapiju nekā uz "nekomplicētu" depresiju, pirmā izrakstītā antidepresanta neefektivitātes gadījumā rūpīga vēstures analīze, laboratorijas testi un cieša sadarbība ar šauriem speciālistiem, lai identificētu un labotu iespējamā somatiskā patoloģija. Īpaši svarīgi ir identificēt tādas slimības un traucējumus kā Parkinsona slimība, pēcinsulta depresija, multiplā skleroze, Hantingtona slimība, epilepsija, išēmiska sirds slimība, cukura diabēts, hipotireoze (arī subklīniska), Kušinga slimība (ieskaitot hiperkortizolisma subklīniskās formas), Addisona slimība (ieskaitot subklīnisko hipokortikismu), subklīnisko hipogonādismu, policistisko olnīcu sindromu, vēzi, HIV un citas hroniskas infekcijas, fibromialģiju, kairinātu zarnu sindromu, hroniska noguruma sindromu. Ir svarīgi arī noteikt asins elektrolītu līmeni un, ja nepieciešams, veikt to korekciju; pārbaudiet dažu vitamīnu koncentrāciju, jo hipovitaminoze var izraisīt rezistenci. Turklāt tiek uzskatīts, ka aptuveni 50% pacientu ar depresiju ir dažādas etioloģijas sāpju sindromi. Adekvāta atsāpināšana pacientiem ar TRD, kuriem ir sāpes, var mazināt viņu izturību pret psihofarmakoterapiju.

Piemēram, hipotireozes vai hipertiroīdisma (tirotoksikozes) izraisītas depresijas ārstēšanā vairumā gadījumu ir pietiekami nozīmēt adekvātu terapiju, lai normalizētu hormonālo līdzsvaru, kas noved pie depresijas simptomu izzušanas. Antidepresantu terapija hipotireozes gadījumā parasti ir neefektīva; turklāt pacientiem ar pavājinātu vairogdziedzera darbību ir paaugstināts risks saslimt ar psihotropo zāļu nevēlamām sekām: piemēram, tricikliskie antidepresanti (un retāk MAO inhibitori) var izraisīt ātru riteņbraukšanu pacientiem ar hipotireozi; triciklisko antidepresantu lietošana tireotoksikozes gadījumā palielina somatisko blakusparādību risku.

Blakus garīgās slimības, piemēram, alkoholisms, narkomānija, personības traucējumi, trauksme un panikas traucējumi, sociālās trauksmes traucējumi, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, ēšanas traucējumi un depersonalizācijas traucējumi, arī var izraisīt nepietiekami labvēlīgu depresijas iznākumu. Nozīmīgu lomu spēlē arī tādi faktori, kas ļauj prognozēt nepietiekamu reakciju, piemēram, afektīvo traucējumu ģimenes anamnēzē, depresijas smagums, pašnāvības mēģinājumu klātbūtne, iepriekšējo slimības epizožu skaits, ilgs depresijas ilgums pirms ārstēšanas, negatīvi dzīves notikumi un nepietiekams sociālais atbalsts. Pirms izmaiņām farmakoterapijā jāzina par šiem faktoriem un atbilstošām darbībām, piemēram, psihoterapijas piemērošanu negatīviem dzīves notikumiem..

Dažos gadījumos, ja ārstēšana ar antidepresantu ar mērenu terapeitisku devu nav izdevusies, ir lietderīgi palielināt devu. Tas galvenokārt attiecas uz tricikliskiem antidepresantiem, nevis uz SSRI antidepresantiem. Devas pārskatīšana ir īpaši svarīga, ja terapijai ir daļēja ietekme. Pēc devas palielināšanas ārstēšana ar to pašu antidepresantu jāturpina vēl vairākas nedēļas..

Farmakoloģiskās metodes rezistences pārvarēšanai

Antidepresanta maiņa

Ja iepriekšminētie pasākumi nav devuši pietiekamu antidepresanta efektivitāti, tiek piemērots otrais solis - zāļu nomaiņa pret citu antidepresantu. Lielākā daļa ieteikumu attiecas uz citas farmakoloģiskās klases antidepresanta iecelšanu - piemēram, TCA aizstāšana ar SSRI vai SSRI ar TCA. Ir pierādījumi, ka šāda aizstāšana var nākt par labu gandrīz 50% pacientu, kuri nereaģē uz pirmajām zālēm. Tomēr ir arī pierādījumi, ka aizstāšana ar tās pašas klases antidepresantiem var būt efektīva - tas ir apstiprināts SSRI antidepresantiem..

Vislabāk pārbaudītā antidepresantu aizstāšana, kas spēcīgi ietekmē gan serotonīna, gan norepinefrīna līmeni: amitriptilīns, klomipramīns, venlafaksīns.

Monoamīnoksidāzes inhibitori, neskatoties uz lielo blakusparādību skaitu (tādēļ labāk tos lietot tikai tad, ja visām citām zālēm nav bijusi terapeitiska iedarbība), joprojām ir visefektīvākās zāles dažu depresijas formu ārstēšanai, kuras tiek uzskatītas par ļoti izturīgām pret tradicionālo antidepresantu terapiju, it īpaši netipiska depresija, kā arī depresija, kas vienlaikus ar sociālo fobiju, panikas traucējumiem.

Kombinēta terapija

Trešais solis, ja otrais ir neefektīvs, var būt kombinētās terapijas iecelšana ar dažādu grupu antidepresantiem. Piemēram, kombinācijā varat lietot bupropionu, mirtazapīnu un kādu no SSRI zālēm, piemēram, fluoksetīnu, escitalopramu, paroksetīnu, sertralīnu; vai bupropions, mirtazapīns un SSRI antidepresants (venlafaksīns, milnaciprāns vai duloksetīns).

Ir svarīgi atcerēties, ka, parakstot divus antidepresantus, parasti palielinās blakusparādību risks un ir iespējama nevēlama zāļu mijiedarbība - jo īpaši SSRI antidepresanti fluoksetīns, fluvoksamīns un paroksetīns var paaugstināt citu psihotropo zāļu koncentrāciju aknu citohroma P450 sistēmas nomākšanas dēļ, tāpēc to lietošana kombinācijā ar triciklisko antidepresantiem nepieciešama īpaša piesardzība. Šo iemeslu dēļ otrais antidepresants jāpievieno piesardzīgi, ar nelielu devu un pakāpeniski jāpalielina atkarībā no tolerances. Tiek apgalvots, ka TCA kombinācija ar SSRI vai SSRI ir jāizmanto tikai tad, ja tiek mērīta TCA koncentrācija asinīs un tiek rūpīgi uzraudzītas blakusparādības, un, ja nav iespēju noteikt koncentrāciju asinīs, SSRI vai SSRI var kombinēt tikai ar mazu triciklisko antidepresantu devu.

Var izmantot arī TCA un MAO inhibitoru kombināciju; šī kombinācija tiek nozīmēta ļoti reti, jo pastāv liels blakusparādību risks, jo īpaši hipertensijas krīze.

SSAI / SNRI un MAO inhibitoru kombinācija nav ieteicama serotonīna sindroma attīstības riska dēļ.

Īpaši var izmantot arī šādas kombinācijas:

• SSRI plus SSRI ("serotonīnerģiskā stratēģija").
• SSRI / SNRI un netipisks antidepresants (trazodons, nefazodons, mirtazapīns, mianserīns vai tianeptīns), ieskaitot "Kalifornijas raķešu degvielu" - venlafaksīna un mirtazapīna kombināciju.
• "Serotonīna kokteilis" ir dažādu antidepresantu un potencējošo līdzekļu kombinācija, kuras teorētiskais pamats ir ideja, ka serotonīnerģiskās neirotransmisijas maksimizēšana ar dažādiem mehānismiem var ietekmēt gadījumus, kas ir izturīgi pret vienkāršāku kombināciju ievadīšanu. "Serotonīna kokteilis" ir dažādas iespējas.
• "Dopamīna kokteilis".

Vienreizēja atcelšana

Šajā posmā var piemērot arī tādu rezistentas depresijas ārstēšanas metodi kā vienpakāpes atcelšanu: 10-14 dienu laikā tiek veikts “piesātinājuma” posms, kas ietver triciklisko antidepresantu ar antiholīnerģisku iedarbību palielināšanu līdz maksimāli pieļaujamajai; tad visa terapija tiek pēkšņi atcelta (kamēr efekta uzlabošanai tiek veikta infūzijas terapija, tiek nozīmēti diurētiskie līdzekļi). Depresijas simptomu mazināšanās notiek 5.-10. Atteikšanās dienā.

Potenciācija

Ja iepriekšējās darbības ir neefektīvas, tiek izmantota potencēšana (palielināšana) - citas vielas pievienošana, kas pati netiek izmantota kā specifiskas zāles depresijas ārstēšanai (vai arī tai ir antidepresanta aktivitāte, bet nepieder pie antidepresantiem), bet var uzlabot reakciju uz uzņemto antidepresantu. Potencēšanai var izmantot daudz narkotiku, taču lielākajai daļai no tām nav atbilstoša līmeņa pierādījumu par to lietošanu. Litija sāļi, lamotrigīns, kvetiapīns, daži pretepilepsijas līdzekļi, trijodtironīns, melatonīns, testosterons, klonazepāms, skopolamīns un buspirons izceļas ar visaugstāko pierādījumu pakāpi; tie ir pirmās līnijas potencētāji. Tomēr zāles ar zemu pierādījumu līmeni var izmantot arī rezistentas depresijas gadījumā, ja pirmās izvēles potencējošie līdzekļi ir neefektīvi. Jo īpaši potencēšanai var izmantot tādus benzodiazepīnus kā alprazolāms, kas arī samazina antidepresantu blakusparādības; tomēr atkarību riska dēļ ilgstoša lietošana nav ieteicama. Daži autori iesaka terapeitiski izturīgas depresijas gadījumā pievienot mazas vairogdziedzera hormona tiroksīna vai trijodtironīna devas. Dopaminostimulatori (L-dopa, bupropions, amineptīns, bromokriptīns, pergolids, pramipeksols), pindolols, L-triptofāns, 5-hidroksitriptofāns, estrogēns (tikai sievietēm), dehidroepiandrosterons, ketokonazola-3-taukskābes, oksipons, folskābe (uzlabo fluoksetīna antidepresantu iedarbību sievietēm), S-adenozilmetionīns, cinks, melatonīns, inozitols un daudzas citas zāles.

Saskaņā ar meta-analīzes rezultātiem TRD gadījumā litija vai netipisku antipsihotisko līdzekļu, piemēram, kvetiapīna, olanzapīna, aripiprazola pievienošana antidepresantiem noved pie aptuveni vienāda pacientu stāvokļa uzlabošanās, bet ārstēšana ar litiju ir lētāka. Tieši litija iecelšanu lielākā daļa autoru uzskata par pirmo palielināšanas soli. Lai precīzāk novērtētu pacienta reakciju uz terapiju, litija lietošana kombinācijā ar antidepresantu jāveic vismaz 4 nedēļas, litija koncentrācijai asins serumā robežās no 0,6-0,8 mmol / l. Olanzapīns ir īpaši efektīvs kombinācijā ar fluoksetīnu un tiek ražots kombinācijā ar to ar nosaukumu Symbiax (English) Russian. bipolāru depresijas epizožu un rezistentas depresijas ārstēšanai. Pētījumā, kurā piedalījās 122 cilvēki, papildus ārstējot pacientus ar psihotisku depresiju, kvetiapīns kombinācijā ar venlafaksīnu deva ievērojami labāku atbildes reakciju (65,9%) nekā tikai venlafaksīns, un remisijas ātrums (42%) bija augstāks salīdzinājumā ar ar monoterapiju ar imipramīnu (21%) un venlafaksīnu (28%). Saskaņā ar citiem datiem, lai arī ietekme uz depresiju, pievienojot antipsihotiskos līdzekļus galvenajām zālēm, ir klīniski nozīmīga, tā parasti neizraisa remisiju, un pacienti, kuri lieto antipsihotiskos līdzekļus, biežāk pameta pētījumu agri blakusparādību dēļ. Būtībā ir pierādījumi par netipisku antipsihotisko līdzekļu efektivitāti rezistentā depresijā, tipiski tiek minēti daudz retāk. Turklāt tipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem pašiem ir depresogēna iedarbība, tas ir, tie var izraisīt depresijas attīstību..

Psihostimulatori un opioīdi

Psihostimulantus, piemēram, amfetamīnu, metamfetamīnu, metilfenidātu, modafinilu, mezokarbu, lieto arī dažu terapeitiski rezistentu depresijas formu ārstēšanā, taču jāņem vērā to atkarības potenciāls un atkarības no narkotikām iespēja. Neskatoties uz to, ir pierādīts, ka psihostimulatori var būt efektīva un droša terapeitiski izturīgas depresijas terapija tiem pacientiem, kuriem nav noslieces uz atkarību izraisošu uzvedību un kuriem nav vienlaicīgas sirds patoloģijas, kas ierobežo psihostimulantu lietošanas iespējas..

Opioīdus (buprenorfīnu, tramadolu), NMDA antagonistus (ketamīnu, dekstrometorfānu, memantīnu), dažus centrālos antiholīnerģiskos līdzekļus (skopolamīnu, biperidēnu uc) lieto arī dažu rezistentu depresiju formu ārstēšanā..

Bipolāras depresijas farmakoloģiskā ārstēšana

Daži pacienti, kuriem ir aizdomas par refraktāru vienpolāru depresiju, patiesībā var ciest no nediagnosticētas bipolāras depresijas. Ir zināms, ka bipolāras depresijas ārstēšana ar antidepresantiem kā monoterapija ir neefektīva un noved pie traucējumu gaitas saasināšanās un tā pasliktināšanās: var rasties afekta inversija (tas ir, mānijas vai hipomanijas attīstība), cikla paātrināšanās vai ilgstoša uzbudināmā disforija..

Tāpēc, ja pacientam anamnēzē ir bipolāru afektīvu traucējumu pazīmes, Amerikas Psihiatru asociācijas publicētie oficiālie ieteikumi iesaka antidepresantus no sākuma neizrakstīt kā monoterapiju, bet jau pašā sākumā lietot kombinēto terapiju; aktīvās terapijas posmā kopā ar antidepresantiem ieteicams lietot normotimikas, piemēram, litija sāļus vai pretepilepsijas līdzekļus, kā arī “antidepresantus”, kas cita starpā balstās uz pētījumiem par bipolāri izturīgas depresijas ārstēšanu. Saskaņā ar dažiem ziņojumiem terapeitiskais efekts ar šo kombināciju tiek novērots biežāk nekā antidepresantu kombinācija ar netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem (risperidonu), un recidīvi attīstās retāk. Turklāt netipisku antipsihotisko līdzekļu, īpaši olanzapīna, lietošana, neskatoties uz pierādītu efektivitāti, var būt nevēlama to raksturīgo blakusparādību dēļ, kas galvenokārt izpaužas ilgstošas ​​lietošanas laikā (svara pieaugums, vielmaiņas traucējumi)..

Ja nav reakcijas uz kombinēto terapiju (antidepresants kombinācijā ar normotimiku vai neiroleptiku) vai uz terapiju tikai ar normotimiku vai rodas nozīmīgas blakusparādības, kas novērš terapiju, turpmākās neefektivitātes gadījumā - zāļu kombinācijas maiņa - jāmaina galvenā zāle..

Nefarmakoloģiskas metodes

Piektais solis iepriekšējo darbību neefektivitātes gadījumā (notiekošās terapijas optimizācija, antidepresanta maiņa, lietojot kopā ar citas farmakoloģiskās grupas antidepresantu, kombinēta terapija ar antidepresantiem un potencēšana) ir nefarmakoloģiskas terapijas metodes. Daudzas no šīm metodēm var izmantot (saskaņā ar sociālajām indikācijām, pēc paša pacienta pieprasījuma vai pēc objektīvā stāvokļa smaguma un, ja nepieciešams, ātras iedarbības) un agrākās terapijas stadijās, kombinācijā ar antidepresantiem un citām zālēm..

Tālāk aprakstītajām metodēm ir atšķirīgs pierādījumu pamats - no stingriem RCT (augsts pierādījumu līmenis) līdz ekspertu spriedumiem un hipotēzēm par iespējamo efektivitāti (zemākais pierādījumu līmenis).

Nefarmakoloģiskas TRD ārstēšanas metodes galvenokārt ietver elektrokonvulsīvo terapiju (ECT), atropinokomatozo terapiju, plazmaferēzi, ekstrakorporālo farmakoterapiju, intravenozo asiņu apstarošanu ar lāzeru, miega trūkumu, psihoterapiju. Var izmantot arī transkraniālo magnētisko stimulāciju, magnētisko konvulsīvo terapiju, gaismas terapiju (pēdējā metode - galvenokārt sezonālo afektīvo traucējumu ārstēšanā), hemodialīzi, pāru polarizācijas terapiju (labās un kreisās puses), terapiju ar mainīgu zemas frekvences magnētisko lauku, biofeedback, hiperbarisko skābekli, terapeitiskā anestēzija, galvaskausa smadzeņu hipotermija, dozēta hipoksija, ultravioletā starojuma apstarošana, izkraušana un uztura terapija, mikroviļņu rezonanses terapija, sānu terapija, sapārota mikropolarizācija, akupunktūra.

ECT efektivitāte rezistentā depresijā tiek novērota 50-65% gadījumu, plazmaferēze - 65% gadījumu. Jāatzīmē, ka iepriekšēja zāļu rezistence var prognozēt zemu terapeitisko reakciju uz ECT. Turklāt, ja ECT laikā rodas terapeitiskais efekts, turpmākas atbalstošās farmakoterapijas problēma būs aktuāla, jo tipiskā klīniskā prakse turpināt tādu pašu zāļu terapiju, kāda pacientam tika lietota pirms ECT, parasti ir neefektīva..

Ārstējot visizturīgākās depresijas formas, var izmantot invazīvas psihosķirurģiskas metodes, piemēram, vagusa nerva elektrisko stimulāciju, dziļu smadzeņu stimulāciju, cingulotomiju, amigdalotomiju un priekšējo kapsulotomiju. Psihokirurģija ir pēdējais līdzeklis, izmisuma terapija, jo tā ir neatgriezeniska un postoša metode, un to vajadzētu izmantot tikai tad, kad visas citas ārstēšanas metodes (gan farmakoloģiskās, gan nefarmakoloģiskās) jau ir izmēģinātas un izrādījušās neefektīvas. Tomēr Krievijā, atšķirībā no rietumu valstīm, TRS ārstēšanas agrākajos posmos dažreiz tiek izmantota psihosķirurģija, kuras iemesls ir modernu bez narkotiku metožu neesamība vai zema pieejamība Krievijā..

Ir pierādījumi par vingrinājumu efektivitāti gan kā primāru depresijas traucējumu terapiju (apstiprina meta-analīzes), gan kā TRD potenciālu. Jo īpaši vienā no pētījumiem, kas parādīja vingrinājumu kā potencēšanas terapijas efektivitāti, vingrinājumu iecelšana 30-45 minūtes / dienā, piecas reizes nedēļā staigājot 12 nedēļas, palielināja TRD ārstēšanas efektivitāti..

Turklāt ir pierādījumi par jogas, cigun terapijas, meditācijas efektivitāti depresijas traucējumu gadījumā, tomēr to efektivitāte TRD nav pierādīta..

Psihoterapija

Saskaņā ar pētījumu datiem antidepresantu un psihoterapijas kombinācija ir vispusīgākā un efektīvākā pieeja akūtas depresijas epizodes ārstēšanā, un tā ir ļoti svarīga arī rezistentu depresiju ārstēšanā ar tendenci uz hronisku gaitu un biežiem recidīviem. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka farmakoterapija kombinācijā ar psihoterapiju ir efektīvāka depresijas traucējumu gadījumā, nekā izmantojot katru no šīm metodēm atsevišķi..

Īpaši nozīmīgas norādes par psihoterapijas izmantošanu TRD ir vienlaicīga personīgā patoloģija, trauksmes traucējumi vai sociālā nepareiza pielāgošanās, nesenā psihotrauma. Sociālās mijiedarbības traucējumi, darba, naudas trūkums, izredzes, ģimenes un draugu loka neesamība vai iznīcināšana, kā arī mikrosociālā atbalsta atņemšana, kas bieži notiek TRD, savukārt ir depresīvo stāvokļu pretestības cēloņi, kas arī nosaka psihoterapijas izmantošanas vēlamību..

Psihoterapijas efektivitāte depresijas gadījumā ir pierādīta vairākos pētījumos - gan kā potencēšanas paņēmiens (papildus antidepresantiem), gan kā pilnīgs iepriekšējā psihofarmakoterapijas kursa aizstājējs. 2013. gadā The Lancet publicēja pētījuma rezultātus, kas parādīja, ka pacientiem, kuriem neguva labumu no antidepresantu terapijas, kognitīvās uzvedības terapija, ko lieto papildus terapijai ar šīm zālēm, var mazināt depresijas simptomus un uzlabot pacientu dzīves kvalitāti. Citā pētījumā (S. H. Kennedy et al., 2003) tika pierādīts, ka psihoterapija kā potencēšanas līdzeklis ir efektīvāka nekā potencēšana ar litiju devā 600 mg / dienā. Turklāt, pēc dažu autoru domām, pāreja no psihofarmakoterapijas uz psihoterapiju ir līdzvērtīga pārejai no viena antidepresanta uz citu..

Agrīna psihoterapeitiskā iejaukšanās var novērst depresijas rezistences veidošanos un novērst tādu ilgstošas ​​vai smagas depresijas nelabvēlīgu komplikāciju attīstību kā sociāla, ģimenes un profesionāla nepareiza pielāgošanās, personības izmaiņas..

Būtiska depresijas farmakoterapijas problēma ir atlikušo simptomu klātbūtne daudziem pacientiem, pat veiksmīgas antidepresantu lietošanas gadījumā. Kognitīvā psihoterapija palīdz mazināt atlikušos simptomus pēc veiksmīgas farmakoterapijas.

Psihoterapija arī ļauj pacientiem pielāgoties reālajai dzīvei, ja afektīvās sfēras traucējumi, domāšanas un attieksmes traucējumi, neskatoties uz ārstēšanu, saglabājas..